审评二部 张晓东 裴小静 笪红远
脂肪性肝病(Fatty Liver Disease,FLD)是指病变主体在肝小叶,以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的临床综合征。其对应的病理学概念是脂肪肝(Fatty Liver),系指肝内脂肪含量超过肝湿重的5%,或肝活检1/3以上肝细胞有脂肪变且弥漫分布于全肝[1]。FLD在临床上根据患者有无过量饮酒史,分酒精性脂肪性肝病(alcoholic Fatty Liver Disease,aFLD)和非酒精性脂肪性肝病(Nonalcoholic Fatty Liver Disease,NaFLD)。NaFLD在病理上一般包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎(NaSh)和肝硬化三种类型。尽管丙型肝炎、自身免疫性肝病、Wilson病等亦可导致肝脂肪变,但因其病变主体在汇管区,且有特定命名,故不属于普通脂肪性肝病的范畴。一直以来,由于叫法比较通俗易懂,“脂肪肝”在被认作是一种病理诊断概念的同时,也逐渐地作为一种独立的疾病概念被接受和理解,故通常将“脂肪性肝病”俗称为“脂肪肝”,对应的根据患者有无过量饮酒史,分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。
脂肪肝的发病机制至今尚未完全清楚。目前认为,“二次打击”学说可能是酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝共同的发病机制。酒精、肥胖、糖尿病等作为初次打击,通过引起肝细胞内甘油三酯合成和代谢之间失衡导致脂肪贮积形成单纯性脂肪肝;第二次打击是指氧应激相关的脂质过氧化及炎性细胞因子的作用,导致脂肪变的肝细胞发生炎症、坏死和纤维化。不同的是脂肪肝的发生在酒精性主要由乙醇及其代谢产物所致,而在非酒精性则主要与胰岛素抵抗有关[2]。
脂肪肝作为西医病名,在中医文献中未见记载。大多数学者根据其临床症状、发病特点,将其归属于中医学的“胁痛”、“积聚”、“痰浊”、“症瘕”、“湿气”、“臌胀”等范畴,病位主要在肝,与胆、脾、肾密切相关。病因病机为过食肥甘厚味,过度肥胖,或饮酒过度,或感受湿热疫毒,或情志失调,或久病体虚,导致湿热内蕴,痰浊郁结,瘀血阻滞而最终形成痰湿瘀阻互结,痹阻肝脏脉络而形成脂肪肝[3]。
近年来随着人们生活水平的提高、饮食结构的改变、检测手段的进步以及保健意识的增强,脂肪肝的检出率呈逐年增高的趋势。临床流行病学研究表明:我国部分地区的脂肪肝发病率已高达10%20%,所处地区经济越发达,发病率也越高[4]。脂肪肝既是多种病因的结果,同时也作为病因使单纯性脂肪肝向脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化、脂肪性肝硬化发展,故及早诊断治疗对于防止脂肪性肝病的发展极为重要。
脂肪肝目前尚无特异有效的治疗方法。临床上用于治疗脂肪肝的药物主要包括三类:一是针对原发病的药物,例如肥胖患者可采用塞尼可、西布曲明等减肥;2型糖尿病患者可以采用二甲双胍、曲格列酮等。二是保肝药物,可使用抗氧化剂、消炎利胆药、保肝降酶中药等。三是降血脂药物,通过降低血浆脂类含量,而改善肝脏脂肪沉积。但上述三类药物均存在疗效不肯定,部分药物具有肝毒性、副作用多等问题,而且脂肪肝常规治疗中的一些促进血液中脂质运输至肝脏进行代谢的降血脂药物,在降低血脂的同时却可能升高肝脂,加重肝脏脂肪沉积。因此,采用降血脂药来治疗脂肪肝在临床上还存在一些质疑。
从诸多文献报道和中药新药的申报情况来看,中医中药治疗对脂肪肝有着肯定的疗效。中医临床处方用药和相关中药新药研发主要集中于具有健脾利湿、化痰降浊、活血化瘀、疏肝理气、消积导滞功效的中药。但现在报道的相关中药复方大多未经严格设计的药效学研究验证疗效或药效观察设计缺乏规范性,其有效性有待进一步确证。而在相关的中药新药研究中,就药效学研究而言,存在着临床定位不明确、动物模型和药效观察指标选择针对性差、药物作用特点不突出、实验细节关注不够等较为常见的问题。
根据笔者近年来在此类中药新药的审评过程中发现的问题,结合笔者的一些自身体会,拟对治疗脂肪肝中药新药药效学研究的一些关注内容进行分析和探讨,以期为相关工作提供一些参考:
1、脂肪肝进行药物干预的临床价值及相关中药新药的临床定位和适应症选择
早期的研究曾一度认为单纯性脂肪肝是一种良性的静止的病变,无临床意义。但近年来的研究发现,15%的患者可以从单纯的脂肪肝转变为肝纤维化、肝硬化,3%的患者可能发展为肝功能衰竭,或需进行肝移植治疗。脂肪肝是否合并肝纤维化及肝硬化与积极有效的治疗密切相关,在单纯性脂肪肝阶段如能及时去除病因,控制其诱因,减少肝内脂肪沉积,可以有效防止肝纤维化和肝硬化的发生。对于非酒精性脂肪肝病人,首先要逐渐减肥,合理控制血糖和血脂并去除其他引起肝病的病因;对于酒精性脂肪肝病人,则要求禁酒和合理饮食;这两类病人在基础治疗无效或获益较差的情况下,结合患者的主要问题和具体情况,应酌情选用相关药物辅助治疗。国外和国内都已经批准了加速血浆中乙醇及其代谢产物清除的酒精性肝病(aLD)治疗药物(美他多辛)上市,其对于aFLD的治疗有一定的支持作用。目前认为,针对aFLD和NaFLD进行药物临床干预具有积极的临床价值。
当前申报的许多此类中药新药品种存在着临床定位不明确的问题。由于未能对拟定的适应症进行深入的了解和研究,在适应症的确定上有混用“肝损伤”“肥胖性脂肪肝”的现象。如有一品种的临床适应症明确为“用于酒精、化学及药物性肝损伤(肝胆湿热型脂肪肝)”,这里的“肝损伤”不能和“脂肪肝”等同;另有一品种临床适应症明确为“用于湿浊内停,肝郁血瘀型肥胖性脂肪肝”,这里的“肥胖性脂肪肝”并非目前规范、公认的疾病分类,亦未见认可的诊断标准,在后期药效学研究和临床试验中将面临巨大的可行性问题。另外,有些品种虽然明确了用于脂肪肝的治疗,但这显然过于笼统,未能对适应症进行细分,导致在药效学试验中模型动物和观察指标选择针对性不强,临床试验方案难以设计。因为分别定位于酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝的中药新药,在其非临床药效学试验模型选择和药效观察指标确定上,侧重点会有所不同;而在其临床试验选择病例时,亦需要明确病因分类,将酒精性脂肪肝与非酒精性脂肪肝区分开来,并且对于非酒精性脂肪肝还需进一步明确其病理类型即属于非酒精性单纯性脂肪肝还是脂肪性肝炎或是脂肪性肝硬化,进而进行临床试验设计和疗效观察。所以,在治疗脂肪肝中药新药的研究过程中,建议不仅要明确定位用于脂肪肝的治疗,而且还要对其适应症类型进行进一步细分,确定到底是定位于酒精性脂肪肝还是非酒精性脂肪肝,还是两者兼而有之。
2、动物模型和药效学观察指标选择及新药自身特点的突出
在进行治疗脂肪肝中药的药效学研究时,宜根据药物自身的特点,选择与发病机制及脂质代谢密切相关的整体动物模型进行。目前常用的脂肪肝动物模型有以下几类[5、6]:
2.1 进入肝内脂肪酸过多为主的脂肪肝模型,包括高脂高热量饲料诱发的脂肪肝模型,自发性肥胖的高血脂症脂肪肝模型等;
2.2 肝脏VLDL合成及分泌障碍为主的脂肪肝模型,包括乙硫氨酸和四环素诱导的脂肪肝模型等;
2.3 抑制脂肪酸氧化的脂肪肝模型,包括肉毒碱缺乏症脂肪肝模型、四氯化碳脂肪肝模型、酒精所致酒精性脂肪肝模型等;
2.4 复合因素造成的脂肪肝模型,主要指采用高脂、高热量摄入,联合酒精性或药物性肝损伤等多种因素进行复制的实验动物模型。
也有文献报道了多种肝内脂肪酸氧化相关基因敲除或突变的特殊品系非酒精性脂肪肝动物模型,如FLS小鼠、JVS小鼠、arKO小鼠、Zucker大鼠和ob/ob小鼠等[7]。但上述模型不适于后天营养障碍所致脂肪肝的研究,且来源较困难,售价高,死亡率较高,仅适于特定病理机制的研究。
药效学观察指标主要包括肝脏脂质的直接测定、肝脏组织病理学检查、肝功能指标、血脂含量、血清及肝组织中肝纤维化病变相关指标测定、肝脏重量及脏器系数等。也有报道采用计算机断层扫描(CT)和B超方法,在不处死动物的前提下对脂肪肝的程度、范围及脂肪含量做出分析[5、6]。
进行药效学实验设计时,建议重视对处方及药物作用特点的分析,有针对性地选择动物模型和观察指标进行有效性探索和观察分析,并应突出受试物本身的作用特点。如在作用方向上是侧重短期改善症状,还是防止肝内脂肪的继续沉积,还是重在保肝和恢复肝脏功能,还是重在降低血脂肝脂,还是各种途径兼而有之等等。总体原则上讲,定位于脂肪肝治疗的药物,在药效观察指标方面,肝内脂质含量测定应作为关键性指标,同时应充分重视对受试动物的肝脏组织病理学检查。
3、中医理论的支持和中药特点的体现
由于动物模型和非临床药效学验证的局限性,中药新药研发过程中的立题依据应充分重视中医理论和临床应用基础的支持,以尽可能规避开发风险。建议重视传统中医理论和以往临床应用经验对受试物有效性的支持,结合尽可能多的立题依据(如方解、临床应用经验、参考文献信息等)和药效学信息,对药物的有效性情况进行综合评估。
在治疗脂肪肝中药的非临床药效学研究过程中,对中医征候特点的考虑可以基于中医辨证和治疗学对脂肪肝的具体认识。在非临床药效学考察上可以根据中医对脂肪肝不同证型的分型以及现代医学对具体疾病发生发展机制特征的认识,病证结合,有针对性地设计侧重点不同的药效学试验。譬如,根据各类脂肪肝发病进程和病变程度的不同,中医治法上依次有疏肝健脾法、滋肝补肾法、化痰祛湿法、活血化瘀散结法之分,非临床药效考察时,可以根据受试物的具体定位进行药效学试验设计。如研究的新药针对的是进程较后、程度较重的酒精性或非酒精性脂肪肝,其非临床药效试验可以在观察其对酒精性脂肪肝或非酒精性脂肪肝动物模型药效作用的同时,增加对中医血瘀模型影响的探索性观察,以体现新药的中药作用特点。
4、关于药效学研究过程的一些具体细节
4.1 应重视药效学试验剂量和临床使用剂量的相关性
现在申报的许多中药新药复方均来自临床经验方或是医院制剂,有一定的人用历史,也有其一定的临床使用剂量依据。但在申报资料的非临床药效学试验设计中,却忽视了这些先前临床使用剂量依据的参考作用,设计的药效试验动物给药剂量远远高于或低于先前临床使用剂量,和后期拟进行临床试验的用药剂量也是相距甚远。这在很大程度上影响了药效学试验结果对药物临床试验设计和临床实际应用的参考作用,故在药效学研究中应充分重视药效学试验剂量和临床使用剂量的相关性。
4.2 进行受试动物的肝脏组织病理学检查时,建议关注肝组织取材部位的代表性和组间一致性,并应对病理学检查相关指标进行半定量分析,以客观评价受试物的有效性。
4.3 脂肪肝药效学试验设计时应注意造模时间和治疗时间的合理性。尽可能采用治疗性给药方式,设置模型对照组和正常对照组,分组给药前应对模型是否复制成功进行随机抽样检查,同时充分估计模型动物的疾病自愈情况。对于模型自愈性较强或造模周期过长的动物模型,可以考虑采用边造模边给药的实验方案。相对而言,预防性给药的实验方案和脂肪肝治疗药物的临床应用实际则有着较大的差异。
近年来,治疗脂肪肝的中药新药申报不少,但也有许多新药品种在药效学研究方面暴露出了明显的问题。希望本文提出的一些关注内容及有关的分析思考能为相应的研究工作提供一些参考。文中观点系个人观点,如有不当之处,请予以批评指正。
参考文献:
1. 曾民德.脂肪肝.中华消化杂志,1999,19(2):120-122
2. 范建高.酒精性与非酒精性脂肪性肝病.中华肝脏病杂志,2003,11(11):692
3. 李英、王晓素.脂肪肝的中医药治疗现状.甘肃中医,2006,19(30):35-37
4. 陆伦根,范建高.第二届全国脂肪性肝病专题研讨会会议纪要.中华肝脏病杂志,2005,13(8):628-629
5. 李秀芳,李立纪,淤泽溥.中药防治脂肪肝药效研究的思路与方法.云南中医药杂志,2003,24(3):32-33
6. 陈奇主编.中药药效研究思路与方法.北京:人民卫生出版社,2005,641-650
7. 南月敏,王蕾,李良霄,等.非酒精性脂肪肝动物模型研究进展.河北医科大学学报,2007,28(1):67-69