周宏峰 杨进波
摘要:目前抗感染药物临床试验中存在病原学检查不规范、可信度低等问题,不利于对抗感染药物的客观评价。本文就如何规范病原学检查进行了简要的探讨,希望业内人士给予批评指正。
关键词:抗感染药物;病原学检查
抗感染药物不仅在我国各类药物使用中处于首位,而且其申报量也一直居于前列。病原学检查在感染性疾病的诊断与治疗中有着重要的意义,它不仅是抗感染药物临床试验的一个重要环节,而且对审评也意义重大。规范、科学的病原学检查结果,对药品评价起着重要的作用。目前药物临床试验中存在着病原学培养率低、培养结果可信度差等问题。本文就如何规范病原学检查进行了简要的探讨,希望业内人士给予批评指正。
一、标本的采集和运送:正确的采集、运送和处理标本在一定程度上比病原微生物的鉴定更为重要,是诊断感染性疾病的关键步骤。但这一点常为临床医师所忽视。
(一)临床标本有关信息的收集和记录:临床标本应伴有化验单,包括病人的姓名、住院号、病历号、负责医师、标本来源和部位、要求检查项目、初步诊断,以及标本采集的日期、时间、实验室收到标本的日期、时间等。
(二)重要标本的采集方法:
1.采集标本前局部应做好准备工作,标本必须直接采自病变部位。
2.尽可能在合适时间采集标本。例如清晨的痰和尿液含菌量较多,故是采集的最佳时间。了解感染性疾病的自然过程,有助于决定采集何种标本及采集时间。必要的免疫学知识对解释血清学试验结果十分有用。
3.应尽量采集足量的标本送实验室,如成人的血培养标本每次宜采集10ml以上。
4.使用合适器械及运送容器,所有标本都应使用无菌容器;棉拭子常与运送培养基配合应用,但棉拭子不宜做厌氧菌培养。任何厌氧菌培养标本应做到在厌氧环境下运送。
5.培养标本应尽可能在应用抗菌药物前采集,解释培养结果时也应考虑到抗菌药物应用史。
6.对送检标本有特殊要求时,应在化验单上清楚表明,或直接与实验室联系。
(三)主要感染的标本的质量
1.血流感染 对于疑有各类血性感染的病人应在给予抗生素治疗前多次(至少3次);如血性感染病原持续存在,可于24小时内每隔1小时采血1次,连续3次;如间歇存在,宜在寒战前30-60min和高热发作时采血,并在24-48小时内分别采血3次。成人每次采血不少于10ml,并可根据临床需要加送厌氧菌和真菌培养。
2.呼吸道感染 采样前先用无菌生理盐水漱口,然后取深咳出的痰液作为标本;干咳或痰少者,可先雾化吸入,使痰湿化易于咳出;一个合格的痰标本应该是痰涂片镜检每低倍镜视野<10个鳞状上皮细胞,>25个多核白细胞。有条件可用纤维支气管镜直接采集标本。
3.尿路感染 有症状患者抗菌治疗前宜送一次中段尿培养标本。也可导管导尿或膀胱穿刺采集标本。
4.伤口感染和脓肿 用注射器和针头吸收脓液和分泌物直接送检或用厌氧容器运送。腹腔脓肿和深部脓肿都应同时做需氧和厌氧菌培养。
5.胃肠道感染 应取新鲜带粘液或脓血、液状、稀便等可疑部分, 也可用盐水浸润的无菌棉拭插入肛门内采取。
6.其他部位感染 如中枢神经系统感染,以无菌技术由腰椎穿刺采集脑脊液3~5m l, 盛于无菌试管中, 注意保暖, 立即送检。
(四)标本的运送:
1.及时 :不同细菌对体外生存的环境要求及适应能力差异很大, 因此最好及时运送。
2.保暖: 一般标本可冷藏保存送检, 但某些细菌对寒冷特别敏感, 如脑膜炎奈瑟氏菌, 需要在保暖条件下运送。
3.防止干燥: 很多细菌对于干燥特别敏感, 各种拭子, 尤其是眼结膜炎类拭子极易干燥, 故在采取标本前, 宜用无菌盐水浸湿, 然后采集标本送检。
二、实验室检测
1.培养基的选择 细菌室医师根据标本来源和可能存在的病原菌, 确定选用各种分离培养基及孵育环境。如果临床医师要求需特殊培养的标本, 在细菌培养化验单上加以注明。如痰标本一般选用血平板, 中国蓝/麦康凯, 巧克力平板作分离。血平板用于化脓性链球菌, 肺炎链球菌, 白喉棒状杆菌的分离等, 中国蓝/麦康凯用于筛选革兰阴性杆菌等, 以期提高细菌检验的准确性。
2.重视显微镜检查技术,加强传统培养规范化、标准化 目前越来越多地使用自动化或半自动化仪器进行临床标本的检测,国内许多微生物室的仪器设备与国外基本相仿。在此同时,仍应注重一些基本的检测手段如涂片革兰染色的应用。对进行细菌培养的标本先行革兰染色、镜检, 通过镜检对某些细菌可以做出初步分类, 甚至可以作出初步诊断, 及时通知临床医师作为参考。
3.检测方法 选择和使用快速细菌鉴定仪, 细菌鉴定编码, 以及药敏分析系统, 能够快速准确地作出病原学诊断。
三、提高人员技术
1.从事临床微生物检验的专业人员应摆脱只关注对标本的检验技术操作过程的传统,拓展到关注细菌性疾病从诊断到治疗的全过程,以实现医学检验到检验医学的转变。要开展新技术,增强准确性,提升检出率,关注时效性。要研究(或评估)标本质量与检出率的关系,必要时检验师要亲自采取标本。要对检验结果实施“初报”(获得部分信息后,如染色特征、形态特征时口头报告)与“确报”(确定病原菌后书面报告)制度,加强临床与检验之间的联系,做到信息能及时用于临床工作;建立药物敏感性试验的制度。对临床有诊断价值的病菌,应提倡建立菌种保藏制度。
2.临床医师要有丰富、扎实的临床专业知识,首先对人体正常菌群有所了解,这不仅对诊断菌群失调或条件致病菌所引起的感染有帮助,而且可对标本中的污染菌作出判断。临床医师应结合病人病史和临床表现,进一步了解医院感染的重要致病菌及其抗菌药物的敏感性,然后对实验报告作出综和判断。
综上,只要细菌室医师选择合适的培养方法, 结合先进的鉴定技术, 临床医师重视细菌培养的各项要求, 加强与检验人员的沟通和合作, 相信会提高病原体培养科学性和可信度,从而使抗感染药物的临床试验更规范、科学,试验结果更真实、可信,有利于审评人员对抗感染药物作出科学、客观的评价。